Дедалі частіше до нас на прийом приходять пацієнти-чоловіки, які бажають поліпшити свою зовнішність. Прагнення попередити появу перших ознак старіння, зберегти привабливість і відкоригувати вікові зміни залишається актуальним як для жінок, так і для чоловіків.
Патогенез старіння і гендерні відмінності. Психологічно приваблива зовнішність для чоловіка є прямим відображенням його мужності та соціальних ролей, можливістю продемонструвати свою спроможність, успішність і сексуальність. При цьому здебільшого чоловіки прагнуть мати доглянутий вигляд, що створює в оточення сприятливе солідне враження. Злегка помітні зморшки в ділянці чола і міжбрів’я не псують чоловіків, а слугують знаками концентрації уваги і зосередженості.
І якщо жінки хочуть максимально позбутися будь-яких ознак вікових змін, то чоловіки потребують більш делікатного підходу до омолодження. Суть цього підходу полягає в усуненні грубих зморшок і ознак втоми, а також відновленні втрачених обсягів м’яких тканин і підкресленні мужніх рис обличчя.
Завданням застосування ботулотоксину типу А в естетичній медицині є обмеження надлишкової емоційної експресії, зменшення вираженості мімічних зморшок, активація м’язів-леваторів. При цьому досить частим побажанням чоловіків є повна відсутність на обличчі слідів, що вказують на проведення естетичних процедур, а критеріями процедури вони хочуть бачити ефективність, безпеку та безболісність.
Після процедури, як правило, на обличчі немає будь-яких слідів впливу, а результат, що розвивається поступово протягом кількох днів, робить для чоловіків застосування препаратів ботулінотоксину типу А максимально комфортним психологічно.
Під час корекції чоловічого обличчя слід не тільки оцінювати наявні індивідуальні особливості, вікові зміни та ступінь їхньої вираженості, але й враховувати гендерні ознаки анатомії та фізіології чоловіків.
Рельєф чоловічого черепа більш виражений за рахунок більшого розвитку горбів, надбрівних дуг і виступів. Основа черепа в чоловіків довша, ніж у жінок, лицьовий відділ ширший, а мозковий – вужчий. Маса чоловічого черепа, його поздовжні та висотні розміри більші, ніж у жінок. Лоб у чоловіків більш похилий, надбрівні дуги розвинені та виступають сильніше, брови більш горизонтальні та розташовані нижче. Очніци низькі та квадратні, їхній верхній край потовщений. Виличні дуги в чоловіків товщі. Підборіддя і нижня щелепа масивніші та квадратніші, шия товстіша і коротша. Маса мімічних м’язів у чоловіків у 1,5-2 рази перевищує таку у жінок, що призводить до необхідності збільшення стандартних “жіночих” доз ботулотоксину також приблизно в 1,5-2 рази.
Шкіра у чоловіків товща, причому як за рахунок збільшеної на 15-20% товщини епідермісу, так і дерми. Епідермальні клітини більші, сплощені, міцно з’єднані між собою, що перешкоджає трансдермальній втраті вологи. Дерма містить на 20% більше колагену, внаслідок чого значно вища щільність, ступінь гідратації та тургор шкіри. У чоловічій шкірі більше потових і сальних залоз. Також вона краще васкуляризована, що пояснює частіші судинні новоутворення, вираженість куперозу та ринофіми.
Підвищена трофіка тканин обличчя, більша товщина епідермісу і дерми пояснюють більш спокійні темпи старіння чоловічого обличчя. Процеси атрофії та втрати об’єму м’яких тканин у чоловіків розвиваються повільніше, оскільки тривале збереження високого рівня активності тестостерону і дигідротестостерону пролонгує збереження скульптурності обличчя.
Згодом відбувається значна втрата об’ємів підшкірних структур (переважно в медіальній ділянці) з формуванням глибоких складок і зморшок. На темпи старіння чоловіків також впливають шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю, перебування на сонці без адекватного фотозахисту тощо. Горизонтальні зморшки чола формуються під час активних скорочень лобового черевця лобно-потиличної м’язи (venter frontalis m. occipitofrontalis), що бере початок від апоневроза сухожильного шолома та вплітається в шкіру брів. Функцією цього м’яза є підняття брів і розширення очної щілини.
У чоловіків і жінок однакова будова мімічних м’язів. Однак у чоловіків під впливом андрогенів м’язи розвинені більше, що вимагає, відповідно, більш високого дозування ботулотоксину типу А. Але оскільки лобне черевце m. frontalis – єдиний м’яз-леватор верхньої третини обличчя, від тонусу якого залежить положення брів, потрібно дуже акуратно підбирати ін’єктовану дозу ботулінотоксину.
Зона горизонтальних зморшок чола – це та область, де чітко проявляється гендерна відмінність у застосуванні ботулотоксину типу А. Підхід до корекції мімічних зморшок чола істотно відрізняється для чоловіків і жінок.
Особливості корекції зморшок у чоловіків
Перш за все, це різні цілі терапії. Звичайно, як для жінок, так і для чоловіків на перший план виступає усунення мімічних зморшок. Водночас для жінок вельми актуальним є ліфтинговий аспект – у вигляді підйому латерального краю брови і розширення очної щілини, так званий горезвісний “погляд лані”.
При цьому для чоловіків оптимальним результатом терапії вважається збереження прямої лінії брови, а підйом центральної та/або латеральної її частини категорично неприпустимий. По-друге, за рахунок більшого розвитку чоловічих м’язів, для досягнення оптимального результату потрібно обробляти більшу площу лобового м’яза, обираючи як більшу дозу, так і значно більшу кількість ін’єкційних точок, заходячи в свідомо “заборонені” для жіночого чола зони. Необхідно брати до уваги і значну густоту та ширину чоловічих брів, бо навіть незначний птоз брови під час релаксації лобового м’яза стає більш помітним. При цьому слід мати на увазі, що чоловічі брови зазвичай плоскіші, ширші й розташовані нижче кісткового краю орбіти практично на всьому протязі. Характерний птоз брів – це не стільки віковий маркер, скільки загальна особливість у пацієнтів чоловіків. М’який птоз брів створює у чоловіків видимість лідерства і влади, а при вираженому птозі асоціюється з гнівом.
Таким чином, ідеальне жіноче обличчя має гладке чоло з вигнутими, арочними бровами, а ідеальне чоловіче обличчя – м’язисте чоло з нависаючими прямими горизонтальними бровами.
Горизонтальні зморшки на лобі у чоловіків зазвичай з’являються набагато раніше, ніж у жінок, оскільки активність лобового черевця лобово-потиличного м’яза повинна компенсувати низьке положення брів і надлишок шкіри верхньої повіки. З віком при наростаючій резорбції кісткової тканини оптимального результату естетичної корекції лобової зони можна досягти лише в разі поєднання ін’єкцій ботулотоксину з об’ємною контурною пластикою чола. На сьогодні корекцію горизонтальних зморшок чола ботулотоксином типу А не внесено до показань до застосування, на відміну від ділянки міжбрів’я і періорбітальної зони. Тому ця зона належить до offlabel і не має загальноприйнятих рекомендацій.
У більшості чоловіків лобне черевце лобно-потиличної м’язи дуже добре контурується під час напруження, досить чітко визначаючи ділянку, яку необхідно ін’єктувати (фото 3). Водночас слід пам’ятати, що через значну м’язову силу в чоловіків м’язові волокна, які не зазнали денервації, досить швидко і повною мірою компенсують функцію волокон зони денервації, що призводить до активності м’язу-мішені, що ін’єктується, яка зберігається. Тому під час корекції чоловічого чола необхідно обробляти всю площу лобового м’яза, сміливо ін’єктуючи як нижче, так і вище від серединної лінії чола і в латеральні зони аж до скроневого гребеня.
У своїй практиці я зазвичай вибираю від двох до чотирьох рядів ін’єкційних точок, ін’єктуючи в кожну від 0,5 до 4 ОД препарату в кожну (варіанти корекції розглянемо на прикладі препарату Botox, Allergan), намагаючись повністю обробити поверхню лобового м’яза, залишаючи щонайменше 1,5 см над кістковим краєм очної ямки. Сумарне дозування при цьому становить не менше 20 од.
Кількість точок у кожному ряду визначає ширина лобового черевця лобно-потиличного м’яза. У центральних точках дозування, як правило, вище і становить 2-4 ОД препарату в кожну. Над кістковим краєм очниці ін’єкції виконуються з обережністю малими дозами ботулотоксину типу А.
У проекції апоневроза між двома лобовими черевцями зазвичай не ін’єкую ботулотоксин. Для вибору ін’єкційних точок прошу пацієнта підняти брови догори, щоб визначити зону максимальної активності лобового м’яза і конфігурацію зморшок. З урахуванням розміру чола (високий, низький, вузький, широкий), ступеня вираженості зморшок Фото 4. Схема ін’єкційних точок чоловічого чола Середньозінична лінія Додаткові точки 1-4 од. Botox у кожну точку Умовна лінія середини чола Скроневий гребінь і активності м’язу, товщини шкіри та її еластичності позначаю місця ін’єкцій. Ін’єкції виконую внутрішньом’язово, вводячи голку під кутом 45 градусів.
Область ін’єкцій у чоловіків поширюється латеральніше середньозіничної лінії аж до скроневих гребенів. Якщо ін’єкції виконувати по горизонталі лише до середньозіничних ліній, за “жіночим” типом, то у більшості чоловіків розвивається виражений підйом центральної частини брови у вигляді так званої “брови Мефістофеля”. У такому разі на контрольному огляді через 10-14 днів необхідно виконати коригувальні ін’єкції латеральніше за середньозіничну лінію, а також ввести невелику дозу препарату (1-2 од.) на 1-1,5 см над точкою максимального підйому брови.
Але потрібно розуміти, що ін’єкційні точки в чоловіків можуть розташовуватися в кілька рядів – залежно від обраного продукту ботулінічного токсину типу А та об’єму розчинника, оскільки різні препарати мають різне поле денервації.
Слід пам’ятати про те, що чим нижче ін’єкційні точки розташовуються до лінії брови, тим вищим є ризик птозу брови і посилення нависання верхньої повіки, особливо у вікових пацієнтів.
Після процедури пацієнтам протягом години рекомендується максимально активно попрацювати м’язами оброблюваної ботулінотоксином зони – доведено, що м’язові волокна, які працюють, краще поглинають введений ботулотоксин, що надалі призведе до більш вираженого ефекту.
Пацієнти-чоловіки стають такими ж палкими шанувальниками ботулінотерапії, як і жінки, і з задоволенням приходять на повторні процедури. Знаючи специфіку корекції чоловічих облич, легко домогтися тривалих і результативних ефектів ботулінотерапії.
Клінічні приклади
Клінічний приклад 1
Чоловік 54 роки, звернувся з проханням зменшити зморшки у верхній частині обличчя з акцентом на горизонтальні зморшки чола. Раніше естетичні процедури не виконував. У зону міжбрів’я для компенсації депресорного впливу м’язів цієї ділянки було введено 20 од. препарату за стандартною схемою. На лобі ін’єкції ботулотоксину розташовувалися у два ряди на шість ін’єкційних точок у кожному. Латеральні в кожному ряду ін’єкційні точки знаходилися на 0,5 см медіальніше скроневого гребеня. У кожну точку було введено по 2 од. препарату. Таким чином, сумарне дозування для корекції зморшок обидва склало 24 од., загальне – 44 од. препарату.
Клінічний приклад 2
Чоловік 24 роки, звернувся для корекції горизонтальних зморшок чола. Під час огляду звертає на себе увагу вища активність правого лобового черевця лобово-потиличної м’язи, що проявляється у вищому підйомі правої брови і більшій вираженості зморшок праворуч. З огляду на функціональну асиметрію в праву половину чола було введено велику дозу препарату. Загальна доза ботулінотоксину А для корекції чола і міжбрів’я склала 36 од. препарату. На контрольному огляді через 14 днів функціональну асиметрію усунуто, брови під час підйому вгору розташовуються на одному рівні. З метою докорекції в ліве черевце лобно-потиличної м’язи додатково введено 3 кд. Препарату.
Література
- Mauricio de Maio The Male Patients in Aesthetics Medicine / Mauricio de Maio, Berthold Rzany. Springer, 2009: 239 р.
- Юлія Івасенко. Ботулотерапія. Базовий курс. Step I. — Botulinclub. — 28 c.
- Разумовская Е. А. Картування верхньої третини обличчя: можливість оптимізації результатів ботулінотерапії / Е. А.Разумовская // Ін’єкційні методи в косметології. — 2015. — № 2. — С. 76-88.
- Naumann M. Immunogenicity of botulinum toxins / Naumann M., Boo L. M., Ackerman A. H., Gallagher C. J. J Neural Transm (Vienna), 2013 Feb; 120 (2): р. 275-290. doi: 10.1007/s00702- 012-0893-9. Epub 2012 Sep 25.
- Jones D. Efficacy of Incobotulinumtoxin A for the Treatment of Glabellar Frown Lines in Male Subjects: Post-Hoc Analyses From Randomized, DoubleBlind Pivotal Studies / Jones D. H., Kerscher M., Geister T., Hast M. A., Weissenberger P. Dermatol Surg., 2017 Nov; 43 Suppl 2: р. 235-241. doi: 10.1097/DSS.0000000000001295.
- Шерер Макс-Адам. Застосування комбінованого підходу до корекції обличчя чоловіків: ботуліністичний токсин типу А та волюметричні філери / Шерер Макс-Адам // Ін’єкційні методи в косметології. — 2015. — № 1. — С. 26-36.
