У журналі “Косметолог” (№№ 3, 4 за 2019 р.) ми почали говорити про те, що на прийом до лікарів естетичної медицини дедалі частіше й частіше приходять пацієнти-чоловіки. Вони так само, як і жінки, хочуть поліпшити свою зовнішність, прагнуть попередити появу перших ознак старіння, зберегти свою привабливість і відкоригувати вікові зміни. Ми вже розглянули питання особливостей ботулінотерапії горизонтальних зморшок чола в чоловіків і корекції їхніх глабелярних зморшок. Сьогодні продовжуємо “чоловічу тему”.
Історія застосування ботулотоксину типу А в естетичній медицині починається якраз з історії випадкової корекції зморшок у куточках очей. Наприкінці дев’яностих років минулого століття під час клінічних випробувань препарату для лікування блефароспазму (мимовільне заплющування повік) одна з пацієнток попросила лікаря виконати ін’єкцію з боку здорового ока. На здивоване запитання дослідника вона вказала на “побічний ефект” – око не тільки перестало заплющуватися мимовільно, а й шкіра навколо очей натягнулася, а зморшки, так звані “гусячі лапки”, розгладилися. І це випадкове відкриття зробило переворот у світі естетичної медицини, відкривши еру ін’єкційної корекції мімічних зморшок препаратами ботулотоксину. І вже протягом кількох десятиліть зморшки-промінчики навколо очей швидко й ефективно піддаються терапії. І, незважаючи на те, що багато психологів вважають періорбітальні зморшки позитивними знаками, що надають обличчю доброго виразу, багато пацієнтів звертаються до фахівців естетичної медицини з проханням прибрати їх.
Зморшки в латеральних куточках очей (так звані “гусячі лапки”) з’являються в результаті надлишкової мімічної активності волокон кругового м’яза ока, зниження еластичності шкіри та втрати об’єму м’яких тканин скроневої та лобової ділянок. Круговий м’яз ока являє собою тонку м’язову пластинку, що складається з трьох частин: орбітальної, пальпебральної та слізної. При цьому вздовж очноямкової щілини розташовані ніжні м’язові волокна, що лежать концетрично, а по периферії – більш грубі м’язові волокна, що лежать менш щільно. Орбітальна частина починається від медіальної зв’язки повіки, лобового відростка верхньої щелепи, носового відростка лобової кістки і йде уздовж верхнього та нижнього краю очниці, утворюючи м’язове кільце. Ця порція кругового м’яза ока бере участь у заплющуванні очей і відіграє провідну роль у формуванні “гусячих лапок”. Пальпебральна частина розташована в товщі повік і бере участь у морганні та змиканні повік.
Однак слід мати на увазі, що часто заломи поруч із зовнішнім куточком ока формуються також унаслідок активності великого виличного м’яза. Великий виличний м’яз – це основний м’яз середньої третини обличчя, що вплітається в модіолус. Під час скорочення цього м’яза модіолус, а разом із ним і кут рота, піднімається вгору і латерально, також переміщуючи м’які тканини щічної ділянки, посилюючи горизонтальні зморшки навколо очей. Тому за переважання активності великого виличного м’яза денервація кругового м’яза ока буде недостатньою для гарного результату. Часто у пацієнтів компенсаторна активність великого виличного м’яза розвивається після кількох процедур ботулотерапії в періорбітальній зоні. Про це необхідно попередити пацієнтів до процедури.
Слід також розуміти, що функція кругового м’яза ока винятково захисна (заплющування ока та повіки), саме цей м’яз виконує в нашому організмі почесне завдання “берегти зіницю ока”. У зв’язку з цим м’яз добре іннервований і рясно кровопостачається. Тому відновлення м’язової активності у волокон кругового м’яза ока відбувається раніше, ніж у інших заблокованих м’язів, через три місяці після ін’єкції ботулотоксину. Волокна, що активно скорочуються, також виконують дуже важливу функцію – відведення міжтканинної рідини з періорбікулярних тканин. І якщо організм затримує рідину, а круговий м’яз ока повністю заблокований в естетичних цілях, наші пацієнти отримують разом з розгладженими зморшками виражені набряки нижньої повіки.
Для вибору ін’єкційних точок корекції періорбітальних зморщок пацієнта просять виконати два рухи: примружити очі та посміхнутися. Кількість ін’єкційних точок і дозування ботулінотоксину в кожну Рис. 4, 5 з них залежать від м’язової активності кругового м’яза ока. Ін’єкції слід виконувати щонайменше на 1 см латеральніше від зовнішнього краю очної ямки, щоб уникнути дифузії токсину в очну ямку і блокади м’язів очного яблука.
- Першу точку введення ботулотоксину зазвичай вибирають на рівні зовнішнього кута ока.
- Другу і третю ін’єкції виконують на відстані 1-1,5 см вгору і вниз від першої точки по колу кругового м’яза ока.
Дозування – від 2 до 4 од. ботулінотоксину в кожну точку. У разі наявних гриж або схильності до набряклості ін’єкції в нижню порцію кругового м’яза ока не виконують.
І якщо у жінок ми можемо досягти гарного результату, застосовуючи невисокі дози ботулотоксину (від двох одиниць стоодиничного препарату в одну точку), то у чоловіків дозування, що застосовуються, має бути однозначно вищим. Тим паче, що низькі “жіночі” дозування можуть бути абсолютно неефективними. У моїй практиці я застосовую для чоловіків класичні рекомендовані дози: дванадцять одиниць на кожну ін’єктовану сторону. А в деяких випадках, за вираженої м’язової активності та збереженої еластичності шкіри, навіть до шістнадцяти одиниць.
Здавалося б, чоловікам не потрібен підйом латерального краю брови, чого дуже часто хочуть жінки, але у своїй практиці я регулярно застосовую техніки підйому брови чоловікам, особливо за значних надлишків шкіри (ін’єктуючи верхні латеральні точки кругового м’яза ока). При цьому профілактую жіночний вигин брови ін’єкціями в лобовий м’яз за “чоловічими” схемами (про це писали в журналі “Косметолог” № 4 за 2019 р.).
Проводити процедуру слід при додатковому освітленні, щоб не пошкодити кровоносні судини. Під час виконання ін’єкції шкіру необхідно розтягнути, препарат вводити підшкірно, розташовуючи голку під кутом 30 градусів до шкіри, у напрямку від очного яблука. Ін’єкційні точки в періорбітальній зоні не повинні розташовуватися на рівні виступу виличної кістки. Слід пам’ятати, що в цій зоні беруть початок виличні м’язи і дифузія ботулотоксину в ці м’язи може призвести до асиметрії посмішки. Ін’єкції в нижню повіку близько до війкового краю можуть збільшити розмір очної щілини. У процесі розвитку м’язового блоку в цій зоні можлива поява набряклості як прояву тимчасового лімфостазу.
Незважаючи на гадану простоту корекції та її високу результативність, дуже часто в цій зоні в пацієнтів виникають небажані явища й ускладнення. Попередити їх допомагає ретельний відбір пацієнтів.
Пацієнтів, у яких спостерігається затримка рідини в організмі внаслідок серцевої або ниркової патології, необхідно ін’єктувати, скорочуючи ін’єкційні точки за рахунок нижніх бічних. А пацієнтам, які зловживають алкогольними напоями, роз’яснити про необхідність суворої відмови від шкідливих звичок. За наявності гриж нижньої повіки пацієнти потребують консультації пластичного хірурга з метою визначення оптимальної тактики ведення, оскільки в цьому разі ін’єкції ботулотоксину не призведуть до гарного естетичного результату.
Дуже часто довгі промені періорбітальних зморщок змушують лікарів обирати ін’єкції в даній зоні в кілька рядів. Така тактика дещо застаріла у зв’язку з розумінням ролі дефіциту об’єму м’яких тканин у щічнощелепній зоні у формуванні таких естетичних дефектів. Для досягнення оптимального естетичного результату в таких випадках необхідно поєднувати ін’єкції ботулотоксину з об’ємною контурною пластикою препаратами на основі гіалуронової кислоти з волюмізувальними властивостями. Процедури ботулотерапії та об’ємної контурної пластики можна виконувати як в одну, так і в кілька процедур. При цьому потрібно не забувати про процедури, що поліпшують якість шкіри. Звісно, це можуть бути й курси хімічних пілінгів, а з ін’єкційних процедур – введення біоревіталізаційних бустерів.
Клінічний приклад: чоловік 36 років, регулярно звертається з метою корекції мімічних зморшок верхньої третини обличчя. Однією з основних скарг є наявність зморшок у зовнішніх куточках ока.
З метою блокади активності кругового м’яза ока в кожну з трьох ін’єкційних точок з кожного боку було ін’єктовано по 4 од. Botox. Сумарна доза на обидва боки склала 24 од. Botox (рис. 3). Як правило, це дозування достатнє для зниження активності кругового м’яза ока (рис. 4, 5). Нівелювання депресорного впливу m. orbicularis oculi допомагає зменшити птоз латеральної частини брів, характерний для чоловіків. Обрану дозу ботулотоксину можна розбивати на більшу кількість ін’єкційних точок. Для профілактики або корекції “вовчої посмішки” (активація нижньо-медіальної порції кругового м’яза ока під час посмішки) можна 1 од. Botox ін’єктувати в нижню повіку медіальніше середньозіничної лінії.
Популярна як серед жінок, так і серед чоловіків, процедура усунення “гусячих лапок” затребувана в усіх вікових групах. Використання якісних сертифікованих препаратів ботулотоксину забезпечить задоволення пацієнта і лікаря від отриманих результатів.
